■健康乌海

本报记者 张楚研

职工医保基金由统筹基金和个人账户资金两个部分组成。过去职工医保统筹基金主要用于参保人员的住院、门诊紧急抢救、门诊特慢病等方面的支出，个人账户主要用于支付参保人员门诊就医、住院费用的自付部分或者定点零售药店购药等费用。随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，群众的需求也有了很大转变，对医疗保障领域提出了更高要求。为此，国家落地实施了职工医保门诊统筹政策。

自政策实施以来，我市医保局牢牢把握医疗保险共建共享、互助共济的原则，立足实际，稳慎做好政策落地，深度聚焦风险防控，积极稳妥推进门诊统筹各项工作，实现了医保基金安全运行与参保职工负担减轻的“双赢”目标，群众的获得感、幸福感、安全感不断提升。

医保惠民出新政

门诊看病也报销

“您的药一共是971元，您使用职工医保卡结算，通过门诊统筹，为您报销55%，最终从您个人账户支付436.95元。”5月30日，市人民医院医保科工作人员刘彦飞为在门诊看病开药的退休职工李辉解释职工医保门诊统筹制度。

今年63岁的李辉不久前在外地做完手术，术后回到我市复查、开药。当日，他开完药后来到市人民医院医保科查看医保卡的使用情况。“门诊看病开药以前是不报销的，我今天来是想查查卡里余额，没想到意外得知了现在职工医保门诊看病也能报销。不但这个月的药费报销了，上个月我开药的300多元也报销了。国家的政策真是越来越好，看病负担越来越轻。”李辉说。

秉承“待遇置换、资金平移”的原则，我市科学测算起付线、报销比例和最高支付限额。在职职工门诊统筹起付线为三级医疗机构500元，二级医疗机构300元，一级及以下医疗机构200元，年度支付限额为4000元，报销比例按照三级医疗机构50%、二级及以下60%；退休人员职工门诊统筹起付线为三级医疗机构300元，二级医疗机构200元，一级及以下医疗机构50元，年度支付限额为5000元，报销比例按照三级医疗机构55%、二级及以下65%。

“此次改革对老百姓来说是制度红利，参保人员就近看病，如在区级医院或社区卫生服务中心等基层医疗机构，起付线更低，报销比例更高，对广大参保职工来说，既方便就近就医，也降低就医成本。”市医保局待遇保障与服务管理科梁欢欢说。

“十五分钟医保圈”

看病购药更便捷

除了在医院可以享受职工医保门诊统筹政策，在家门口购药也可以享受惠民政策。

近日，家住海勃湾区滨河街道世锦苑小区的刘洋来到家附近的药店买了银黄颗粒，药品价格为19.8元。当她结账时，药店工作人员问她是否有职工医保，得到肯定答复后，工作人员让她刷脸用医保卡结算。结完账收到小票后，刘洋这一盒药她只付了不到8元。“我没有带医保卡的习惯，以前买药都是直接掏现金，医保卡的使用率很低。现在药店的工作人员会主动提醒顾客通过手机找到医保码支付或者直接刷脸，不少药还能通过门诊统筹直接报销，看病买药更方便了。”刘洋说。

“职工医保门诊统筹进药店后，对我们也是有好处的。以前很多人为了能够报销，都会去医院开药，现在药店买药也能参与统筹，很多人都会选择就近购药，而且不用出示医保卡，刷脸、手机医保码都可以，我们的客流量明显增加。”内蒙古好药师大药店有限责任公司总经理靳晓军说。

据了解，考虑到参保职工，特别是退休人员在基层医疗机构和定点零售药店就诊取药方便，结合“十五分钟社区生活圈”，我市出台多项举措，确保制度的有效落地。

将定点零售药店纳入保障范围，在充分考虑基金可承受能力和监管能力的基础上，严把定点零售药店准入关。截至目前，全市44家定点医疗机构、357家定点零售药店纳入普通门诊统筹保障范围。我市先后印发《关于做好职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店有关工作的通知》《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，进一步明确了门诊统筹定点零售药店的准入条件、服务协议管理、处方流转、药品进销存管理等要求，有效规范了定点零售药店的服务行为；推动电子处方顺利流转，将电子处方使用情况纳入定点医药机构协议管理和年底考核，引导各医疗机构将电子处方向规范化、优质化发展。

一个账户家庭用

看病就医更减负

近日，我市在职职工张茜带着孩子来到市妇幼保健院看病，经过医生诊断开药后，她刷自己的医保卡为孩子支付了看病就诊费用。

为了解决职工医保个人账户共济性不够、门诊保障功能不足等问题，国家在实施职工医保门诊统筹的同时，将参保职工个人账户由个人使用扩展到家庭成员共济使用。个人账户通过绑定可以用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，可以用于在定点医疗机构或零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

“我在网上看到了家庭账户共济政策后，很快就将我女儿绑定到了我的账户上，带她看病买药都能从我的医保个人账户结算，医保账户使用率高了。虽然用的是自己医保卡里的钱，但感觉上还节省一笔开销，这个政策特别实用。”张茜说。

个人账户家庭共济政策落地见效，个人账户基金使用范围进一步拓展，使用效率提高，既能减轻家庭的医药费用负担，也能防止个人账户基金无效沉淀，终结“平时不用，用时不够，有人用不了，有人不够用”的现象。

我市各医疗机构医保窗口均能办理家庭账户共济，参保职工也可以通过“国家医保服务平台”App或者“支付宝”内医保模块线上办理。

据了解，职工医保统筹政策落地实施以来，我市职工门诊统筹200万余人次、统筹金额1.33亿元；家庭账户共济16354组，个人账户支出金额近1700万元。

基本医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是群众健康生活、社会和谐稳定的“压舱石”，职工基本医保门诊统筹的落地实施有效提高了医保基金使用效率，参保职工享受到更多利民、惠民的医保福利。“接下来，我们将坚持需求导向，发现问题及时调整，为市民提供更优质的医保服务，确保统筹基金安全高效、合理使用，惠及更多参保职工，切实减轻群众看病负担，让群众病有所医、医有所保。”梁欢欢说。